Ansøgningsskema til Lokalpuljen

Hvilken handicaporganisation/forening søger:

Link til foreningens vedtægter: (Skal kun oplyses, hvis organisationen/foreningen ikke er medlem af Danske Handicaporganisationer

I hvilke(n) kommune(r) finder aktiviteten sted?

Hvad er formålet med aktiviteten? (Se ansøgervejledningens afsnit om støtteberettigede aktiviteter og kriterier)

Hvad består aktiviteten i (kort beskrivelse af aktiviteten)

Hvem er målgruppen? (Beskriv målgruppen; herunder hvilken forandring aktiviteten skal medføre for målgruppen)

Hvem er ansvarlig for aktiviteten?

Er ansøgningen omfattet af vægtningskriterier? (Angiv om ansøgningen er omfattet af en af de tre vægtningskriterier, som er oplistet i ansøgervejledningen under punkt 6.B. Hvis ja, skriv hvilket af de tre nævnte kriterier)

Hvad er det samlede beløb, der ansøges om? (Beløbet skal være inkl. moms)

Udfyld og opload budgetskema (Se ansøgervejledningen for tilskudsberettigede udgifter og krav til budgettet)

Bankoplysninger på den organisation/forening, der er økonomiansvarlig: (Kontonummer og navn på pengeinstitut):

Navn på den økonomiansvarlige:

Email på den økonomiansvarlige: (Tilsagn/afslag meddeles til denne e-mail)

Bemærk: Ved indsendelse af ansøgningen gives samtykke til, at DH må opbevare og behandle ansøgerens persondata. Der henvises til DH’s privatlivspolitik